Наружный отит – это воспаление кожи наружного слухового прохода до барабанной перепонки; дорсальная поверхность ушной раковины может быть вовлечена или не вовлечена. Отиты могут быть острыми или хроническими, односторонними или двусторонними. Это одна из наиболее распространенных причин обращения владельцев мелких домашних животных к ветеринарному врачу. Клинические признаки могут включать различные комбинации как потрясывание головой, неприятный запах, боль при манипуляциях с ухом, выделения из уха и покраснение. Кроме собак и кошек, отиты могут быть у кроликов (часто из-за инвазии клещами Psoroptes cuniculi) и очень редко у продуктивных животных.
Этиология и классификация
Причины наружного отита разделяют на первичные и вторичные, и выделяют факторы поддерживающие отит и предрасполагающие к нему. Важно определить причины и факторы, так как некоторые причины устранимы, другие требуют пожизненной терапии. Первичные причины наружного отита – это те, которые вызывают заболевание в здоровом ухе. Они могут вызывать отит без каких-либо других причин или факторов и могут быть неявными; они часто не заметны для владельца и ветеринарного врача, пока не разовьются вторичные причины. Первичные причины изменяют окружающую среду уха, сто позволяет развиться вторичным причинам. Основными первичными причинами наружного отита являются аллергии, аутоиммунные (например, пемфигус), эндокринные, нарушения эпитализации, инородные тела, нарушения в работе желез, иммуно-опосредованные (например, лекарственные реакции), грибковые , паразиты, вирусные (например, чума собак) и различные (хондрит ушных раковин, эозинофильные болезни, ювенильный целлюлит, пролиферирующий некротизирующий отит кошек) . Вторичны причины – те, которые вызывают заболевание уже в нездоровом ухе. Эти причины относительно легко убрать и они включают бактерии, грибы, лекарственные реакции, чрезмерная чистка и перерост дрожжей.
Факторы – это элементы связанные с болезнью или животным, которые поддерживают и/или способствуют наружному отиту путем повреждения структуры, функции или физиологии ушного канала. Факторы делятся на предрасполагающие, которые присутствуют до развития болезни, и поддерживающие, которые возникают как результат воспаления. Предрасполагающие факторы включают конфигурацию уха, излишнюю влажность, обструкцию ушного канала (например, полипы, цистоаденоматоз апокриновых желез у кошек), первичные средние отиты (например, первичный секреторный средний отит) , средний отит в результате неоплазии или респираторной патологии), системные болезни (например, состояния катаболизма), и эффекты лечения (например, травма при чистке, изменения нормальной микрофлоры). Поддерживающие факторы включают изменения в ушном эпителии (например, недостаточная миграция), в ушном канале (например, отек, стеноз, пролиферация), барабанной перепонке (например, растянутая, разорванная), в работе желез (например, гиперплазия сальных желез), фиброз хрящей (например, калицификация), и среднего уха (напрмер, заполненное дебрисом, средний отит). Эта система в настоящее время упоминается как система PSPP. Важен прогноз для наружного отита. Есть прогноз благоприятный, то есть излечение возможно при лечении (недели!) или при хирургии. Есть осторожный прогноз, когда проблема может быть решена, но требуются месяцы терапии. И неблагоприятный прогноз, когда требуется пожизненное лечение и владелец вынужден лечить и следить за ушами питомца до конца жизни.
Клинические признаки и Диагноз
Не отмечена половая предрасположенность к наружным отитам.Более часто отиты встречаются у молодых животных.Существует четкая породная предрасположенность к отитам, которая прямо связана с породной предрасположенностью к кожным заболеваниям (например, к аллергиям у ретриверов и терьеров). Наиболее часто в анамнезе владельцы жалуются на тряску головой и зуд в ушах.
При клиническом осмотре первым шагом является определение тяжести боли. Это можно сделать путем мягкой пальпацией. Вторым шагом осматривают и пальпируют ушной канал и ушную раковину на присутствие отечности, зуда, фиброза или калицификации. Наличие или отсутствие этих признаков поможет определить необходимость для дальнейшей диагностики тестов, в частности визуализацию ушного канала. Следующее, необходимо осмотреть наружную поверхность ушной раковины на наличие эритемы, отека, чешуек, корочек, лихенификации, язв, гиперпигментации и выделений. Околоушная область также должна быть осмотрена на наличие признаков самотравмирования, эритемы, и первичных или вторичных кожных поражений. Деформация ушной раковины, гиперпластические ткани в ушном канале и тряска головой предполагает хронический отит. Если отит односторонний, непораженное ухо должно быть осмотрено первым для предотвращения ятрогенной контаминации непораженного уха микроорганизмами (например, Pseudomonas aeruginosa или Proteus mirabilis), которые могут присутствовать в больном ухе. Непораженное ухо может быть в действительности больным, это значит, что в лист дифференциальных диагнозов следует включить причины для двустороннего отита.
Отоскопия часто не возможна, так как ухо болезненно, отечно, или заполнено экссудатом; обычно требуется седация. Отечность ушного канала часто не дает возможность рассмотреть барабанную перепонку. Портативный отоскоп должен иметь достаточно света и увеличение, чтобы визуализировать ушной канал до барабанной перепонки.
Видеоотоскопия (доступна в ветеринарной клинике доктора Маковской) позволяет рассмотреть ушной канал и барабанную перепонку.
Во время отоскопии смотрят изменен ли диаметр ушного канала, есть ли какие-либо патологические изменения кожи, количество и характер экссудата, наличие паразитов, инородных тел, новообразований и есть ли изменения барабанной перепонки. Барабанная перепонка обязательно должна быть омотрена на наличие разрывов и патологий (мутность). Тем не менее, в большинстве случаев отита визуализировать барабанную перепонку и хорошо осмотреть ушной канал невозможно, пока не будет вымыт экссудат. Образцы для цитологии и посева должны быть взяты до промывания уха. В хронических случаях, канал может быть стенозирован из-за гиперпоазии или отека. Системные глюкокортикостероиды, даваемые ежедневно в течение недели могут уменьшить отек достаточно для проведения обследования.
Если седация не требуется, то должны быть отобраны образцы для диагностических тестов – кожная цитология с наружной и внутренней стороны ушной раковины, цитология любого экссудата, если он присутсвует, трихограмма и соскоб на Demodex, и микроскопия ушной серы в минеральном масле у молодых и взрослых животных (особенно у кошек, так как демодекоз у кошек может проявляться в виде зуда в ушах) . Данные, полученные при осмотре с лампой Вуда должны интрепретироваться с осторожностью, помня что дерматофиты светятся яблочно-зеленым, чешуйки дают желтоватое свечение. Дерматофития может поражать волосы ушной раковины и волосы на поверхности слухового канала
Цитологическая оценка экссудата (исследование проводится непосредственно на приеме) или серы, взятых из горизонтального ушного канала может дать важную диагностическую информацию. У большинства здоровых собак и кошек в ушном канале может быть небольшое количество комменсальных грам-положительных кокков. Эти микроорганизмы могут стать патогенными, если произошли изменения в микроклимате уха, которые способствуют их переросту.
Окрашенный мазок позволяет быстро определить присутствует ли перерост микроорганизмов. Кокки обычно представлены стафилококками или стрептококками. Палочки – обычно Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, или Proteus mirabilis; при большом их количестве показан посев с определением чувствительности к антибиотикам, так как известна их резистентность ко многим антимикробным агентам. Присутствие большого количества нейтрофилов, фагоцитирующих бактерий подтверждает патогенную природу микроорганизмов.
У здоровых собак и кошек могут быть найдены небольшое количество дрожжей Malassezia pachydermatis в ухе. Так как дрожжи колонизируют поверхность ушного канала, они наиболее просто находятся прикрепленные к слущенным клеткам эпителия. M pachydermatis легко идентифицируется при микроскопии и легко оценить количество. Нет конкретного числа, указывающих на преррост дрожжей. Ключевой определяющий фактор – наличие зуда в ушах. Кроме того, если предыдущее лечение не включало противогрибковую терапию и если отит рецидивировал, то противогрибковая терапия, в таком случае, оправдана.
Темный экссудат обычно свидетельствует о присутствии как Malassezia spp или паразитов, но может быть также и при бактериальной и смешанной инфекции. Кроме цитологии окрашенного мазка из уха следует проводить микроскопию ушного экссудата на предмет яиц, личинок или взрослых клещей Otodectes cynotis и на предмет клещей Demodex у собак и кошек, и Psoroptes cuniculi у кроликов и коз.
В редких случаях, устойчивый церуминозный отит может быть связан с локализованным отодемодекозом у собак и кошек, когда клещи Demodex sp локализованы только в ушном канале и больше поражений нет.
Материал для посева берется до мытья уха и до завершения отоскопии. Образцы для посева должны быть взяты в стерильную пробирку из горизонтального канала (место, где наиболее часто встречается инфекция) или из среднего уха в случае разрыва барабанной перепонки.
Биопсия у животных с хроническим обструктивным односторонним отитом поможет определить присутствуют ли неопластические изменения.
Рентген костных булл показан, когда пролиферативные ткани мешают визуализации барабанной перепонки, когда подозревается средний отит как причина рецидивирующего бактериального наружного отита и когда наружный отит сопровождают неврологические признаки. Изменения рентгеноплотности, пролиферативные или лизисные изменения в костной ткани говорят о вовлечении среднего уха. К сожалению, рентгенограммы соответствует норме в большинстве случаев среднего отита. Если доступно КТ или МРТ, то они более предпочтительнее и должны быть выполнены в случаях тяжелых хронических отитов.
Лечение
Ключевым в лечении отитов является обсуждение с владельцем подозреваемую или уже известную причину отитов, может ли отит быть вылеченным или требуется длительное или даже пожизненное лечение. Должны быть выявлены и по возможности устранены все первичные и вторичные причины, а также способствующие факторы. Контроль боли или зуда должен быть включен в начальный протокол..Кроме того, наружный отит – один из немногих дерматологических состояний, при котором глюкокортикоиды хорошо сочетать с антимикробными перпаратами. Глюкокортикоиды уменьшают отек ушного канала и могут быть ключом к успешному лечению. Очень важна гигиена уха; в частности, волосы в пре- и периаурикулярной области следует подстричь, также как и волосы на внутренней поверхности ушной раковины. Это облегчит промывание и обработку уха. Выщипывание волос в ушном канале является спорным, но может потребоваться для адекватного лечения инфекции уха. Выщипывание волос болезненно и должно проводиться под анестезией.
Первую промывку ушей следует сделать в клинике и владельцам должны быть даны инструкции о том, чтобы не чистить ухо 5-7 дней после промывки в клинике. Владельцы часто не способны чистить уши и/или делают это так агрессивно, вызывая дальнейшее повреждение. Владельцев следует ориентировать сначала на применение местных и/или системных препаратов и они могут начать чистить уши после повторного приема. Важно помнить, что местные препараты инактивируются экссудатом и чрезмерная сера может мешать попасть медикаментам на эпителий. Уши должны быть мягко очищены ушными лосьонами, которые удаляют дебрис из ушного канала. Толстый, сухой или воскообразный материал требует применения церуминолитиков. Если наблюдаются палочки, то ушной лосьон должен содержать сквален, так как возможная причина Pseudomonas, которая может продуцировать биопленку, защищающая бактерии от антибиотиков. Уши затем следует промыть теплой водой для удаления остатков лосьона.Если барабанная перепонка перфорирована, детергенты и DSS противопоказаны; для промывки уха можно использовать мягкие очистители (например, физраствор, физраствор с йод-повидоном, трисЭДТА).
Для эффективного лечения могут потребоваться как местная, так и системная противомикробная терапия, наряду с обезболивающими и глюкокортикоидами. Длительность лечения может варьировать от 7–10 дней до >30 дней, и зависит от диагноза. При лечение острого бактериального отита антимикробные препараты в комбинации с кортикостероидами уменьшают экссудацию, боль, отечность и секрецию желез.
Большинство коммерческих продуктов содержат комбинацию антибиотик/противогрибковый и глюкокортикостероид. Объем ушного канала у большинства собак 1 мл и адекватное лечение требует инстилляций по крайней мере такого же объема 2 раза в день.Следует использовать продукты на водной основе или образующих тонкую пленку; мази следует избегать.
Раздражающие препараты следует избегать. Они вызывают отечность ушного канала и увеличение секреции желез, что предрасполагает к оппортунистическим инфекциям. Вещества, которые обычно не вызывают раздражения в нормальном ухе, могут вызвать раздражение, если ухо уже воспалено.Это особенно справедливо для пропиленгликоля. Порошки, которые используются после выщипывания волос из ушного канала могут формировать раздражающие конкременты в ушном канале поэтому не следует их использовать.
В большинстве случаев хронического отита и в случае, когда подозревается средний отит требуется также и системное лечение. Самая распространенная причина постоянно рецидивирующего отита – нераспознанный средний отит. Неиспользование системной антибиотикотерапии в таких случаях может привести к хроническому отиту. Системные антибиотики следует назначать, когда в цитологии найдены нейтрофилы или палочки, когда местное применение антибиотиков не работает, при постоянных хронических инфекциях уха и во всех случаях среднего отита.
Длительность лечения варьирует в зависимочти от конкретного случая, но должна продолжаться пока не элиминируется инфекция на основании осмотра, повторных цитологий или посева. Животные с бактериальной и дрожжевой инфекциями следует осматривать и оценивать цитологию еженедельно или раз в две недели пока не исчезнуть признаки инфекции. Для большинства острых случаев требуется 2-4 недели. Хронические случае могут потребовать месяцы, а иногда терапевтические мероприятия требуются пожизненно.
Отиты, вызванные метициллин-резистентными Staphylococcus intermedius и Pseudomonas (вызванные Pseudomonas aeruginosa) сложны в лечении и являются труднопреодолимым поддерживающим фактором из-за развития резистентности к наиболее распространенным антибиотикам. Эти инфекции часто хронические (более 2 месяцев) и проявляются выраженными гнойным экссудатом, болью, язвами и отеками ушного канала. Успешное лечение должно включать следующие шаги 1) распознание первопричины отита и контроль ее, 2) удаление экссудата из ушного канала 3) распознавание и лечение если есть среднего отита 4) выбор соответствующего антибиотика по результатам посева и средней ингибирующей концентрации для использования антибиотика в эффективной дозе и достаточным курсом 5) лечить местно и системно до элиминации инфекции (недели-месяцы).
Лучшим лечением хронического отита является профилактика. Кроме того, распознавание причины острого отита, местное и/или системные препараты долдны назначаться на основе цитологии или посева; они должны иметь узкий спектр и быть специфичным для текущего состояния. Аминогликозиды и фторхинолоны не должны использоваться, исключение если только к ним выявлена чувствительность по посеву, или они могут использоваться для местного лечения (это самые распространенные индигриенты ушных капель). Поскольку большинство ушных капель содержвт комбинацию стероидов, антибиотика и противогрибковых препаратов, то следует объяснять владельцам как правильео их применять (частота и длительность). Большинство владельцев отменяют лечение, когда уши «выглядят лучше» до того, как инфекция будет элиминирована.
Уход за ушами.
Владельцам необходимо показать как чистить уши. Частоту чистки обычно со временем уменьшают от ежедневной до 1-2 раз в неделю в качестве профилактики.Уши должны быть сухими и хорошо проветриваться. Использование местно астрингентов (вещества, подавляющие секрецию, вяжущие) у собак, которые часто плавают и профилактика попадания воды в уши во время купания может минимизировать мацерацию ушного канала. Хроническая мацерация ухудшает барьерную функцию кожи, что предрасполагает к оппортунистическим инфекциям. Профилактические астрингенты для ушей могут уменьшить частоту бактериальных или грибковых инфекций во влажных ушных каналах. Подстригание волос с внутренней стороны ушной раковины и вокруг ушного канала а также выщипывание волос в ушном канале улучшает вентиляцию и уменьшают влажность в ушах. Тем не менее, рутинно не следует удалять волосы из ушного канала, если у собаки нет проблем с ушами, так как выщипывание может вызвать острую воспалительную реакцию.

Last full review/revision September 2013 by Karen A. Moriello, DVM, DACVD

взято с сайта Ветеринарная клиника доктора Маковской